COLPO DI FRUSTA

Tali traumi a carico del rachide cervicale sono oggi molto aumentati rispetto a un ventennio passato e l’aumento è certamente proporzionale all’incremento del traffico automobilistico e motoristico e soprattutto dell’incidentalità stradale; secondo gli ultimi dati Istat, concordanti con quelli della Società Italiana di Traumatologia della Strada – SO.CI.TRAS, in Italia nell’ultimo decennio vi è stato un aumento all’incirca del 14,5% dei veicoli circolanti ed un incremento degli incidenti stradali del 28,2%; altresì si è accresciuto del 44,6% il numero dei feriti da traumi stradali, mentre l’incidenza della mortalità si è ridotta del 10,8% e ciò, soprattutto, in seguito ai notevoli miglioramenti tecnici introdotti nella sicurezza attiva e passiva dei veicoli ed alle nuove normative di legge, come l’obbligo dell’uso del casco e delle cinture di sicurezza.

Dopo i traumi cranici e quelli degli arti inferiori, il trauma distorsivo del rachide cervicale è inserito al terzo posto nella graduatoria delle lesioni della traumatologia della strada.

Le strutture molli che possono essere vulnerate in un trauma del rachide cervicale sono rappresentate dal midollo spinale, dal complesso disco – radicolare, da un apparato mio-legamentoso con caratteristiche strutturali, dal sistema del simpatico cervicale con i tre gangli cervicali, dal sistema vascolare vertebrale, dal complesso dei nervi cervicali e dal plesso brachiale mentre l’apparato scheletrico del collo è raffigurato dalle vertebre del distretto cervicale rachideo con le articolazioni interapofisarie posteriori e le articolazioni uncali.

Le modalità traumatiche più frequenti dell‘incidenza di un “colpo di frusta cervicale” sono rappresentate dal tamponamento automobilistico (55% dei casi), dalle collisioni automobilistiche frontali (20%) e laterali (15%); ma vi sono inoltre, per il 10%, altre cause traumatiche come gli scontri fisici sul terreno di gioco in ambito sportivo – calcio, basket, rugby , ecc.-, tuffi, cadute a terra.

Un impatto traumatico che colpisce il rachide cervicale non è mai un trauma di poco conto, in quanto interessa una regione della colonna vertebrale particolarmente complessa sia dal punto anatomico che funzionale.

Le peculiarità morfo – funzionali del suddetto distretto scheletrico, che lo differenziano notevolmente sia dagli altri segmenti rachidei che dalle altre strutture articolari, spiegano come un contraccolpo o una torsione traumatica del collo, insorti a seguito di impatti anche non violenti tra autovetture, in quanto avvenuti a bassa velocità, o dopo una caduta al suolo dalla moto o dalla bici, o dopo un tuffo in acqua mal eseguito, possano determinare a carico soprattutto delle strutture molli del rachide cervicale, degli effetti lesivi che instaurano una complessa varietà di quadri clinici, dipendenti dal diverso e variabile coinvolgimento nell’evento traumatico delle differenti formazioni anatomiche.

A prescindere dallo stretto rapporto esistente con la dinamica dell’incidente, tale traumatismo è influenzato oltre, ovviamente, all’entità della forza vulnerante trasmessa al rachide cervicale nell’azione traumatica, da altri importanti fattori quali l’elasticità e la postura delle strutture del collo al momento dell’impatto traumatico, la percezione dell’imminenza dell’urto da parte dell’investito, la posizione e le caratteristiche del poggiatesta.

Il poggiatesta rappresenta l’unico sistema valido di protezione per il rachide cervicale in quanto ne protegge le ipersollecitazioni in estensione e nel contempo esercita una funzione di sostegno del capo.

Per quanto concerne l’altro mezzo passivo di ritenuta, quale è la cintura di sicurezza, diversi studi al riguardo hanno dimostrato come tale mezzo protettivo è molto importante riguardo la prevenzione e la riduzione dei traumi cranio-facciali e dei traumi toraco-addominali, mentre non presenta alcuna utilità, né garantisce alcuna protezione per il rachide cervicale.

Infatti la cintura di sicurezza determina un contenimento dei movimenti del tronco, ma non riduce la possibilità di sollecitazioni meccaniche a carico del rachide cervicale.

Però certamente con l’utilizzo di tale mezzo passivo di ritenuta sono nettamente diminuite le gravi lesioni, spesso mortali, quali i traumi toraco-addominali, i traumi cranici, maxillo-facciali e quelli degli arti.

Colpo di frusta: aspetti fisiopatologici Per comprendere la complessità dei vari quadri patologici che si possono instaurare a seguito di un colpo di frusta cervicale, è necessario fare diverse considerazioni di ordine fisiopatologico.

Fra le articolazioni interapofisarie e l’apparato capsulo-mio-legamentoso del rachide cervicale esistono delle intime connessioni con strutture del collo quali l’arteria vertebrale ed il sistema del simpatico cervicale.

Occorre ricordare che l’arteria vertebrale, l’unica struttura vascolare che decorre in un contesto scheletrico, rappresenta la principale vascolarizzazione del sistema vestibolare; altresì va sottolineato che i muscoli ed i legamenti sotto-occipitali presiedono alla stabilizzazione passiva ed al controllo attivo del rachide cervicale e contribuiscono, grazie alla numerosa presenza dei propriocettori cervicali localizzati nel distretto muscolare posteriore del collo, al controllo tonico e posturale del capo, del tronco e degli arti oltre che al mantenimento dell’equilibrio.

Il sistema propriocettivo localizzato nei muscoli posteriori cervicali, vulnerato da un’entità traumatica, inviando informazioni propriocettive deformate al S.N.C. ed alterando il fisiologico programma motorio efferente, determina un’alterazione dell’equilibrio e dell’atteggiamento posturale corporeo.

Ecco perché una lesione irritativa del sistema propriocettivo cervicale, dovuta ad una sollecitazione meccanica dell’apparato mio-legamentoso del collo, con interferenza sulle strutture afferenti a livello del sistema vestibolare, rappresenta la base patogenetica delle alterazioni delle vie vestibolo-cervico-spinali.

Un altro momento patogenetico delle sindromi di carattere otoiatrico, che si possono instaurare a seguito di un colpo di frusta cervicale, è rappresentato dalla distrazione traumatica delle strutture coinvolgenti l’arteria vertebrale, con alterazione del vaso stesso e riduzione dell’apporto ematico all’apparato uditivo con conseguenti turbe dell’equilibrio su base emodinamica.

Colpo di frusta: classificazione

Nella letteratura specializzata la classificazione WAD (Whipash Associated Disorders), proposta nel 1995 dalla Quebec Task Force e completata successivamente dalla stessa Scuola con altre specifiche cliniche e patologiche, rappresenta senz’altro un punto di riferimento per gli studiosi del settore.

Quella della Q.T.F. è una classificazione clinica, sulla base dei disturbi associati al colpo di frusta cervicale:

• Grado 0 = Assenza di sintomatologia soggettiva e di obiettività clinica
• Grado 1° = Cervicalgia, rigidità o iperestesia del collo
• Grado 2° = Cervicalgia e segni muscolo-scheletrici (riduzione della articolarità e presenza di punti di dolorabilità – iperstesia)
• Grado 3° = Cervicalgia con segni obiettivi muscolo-scheletrici ed interessamento neurologico periferico (riflessi osteotendinei diminuiti o assenti, ipostenia muscolare, deficit sensitivi)
• Grado 4° = Cervicalgia con segni clinici di frattura e/o lussazione (impotenza funzionale)

Rimanendo nell’ambito delle evenienze più frequenti della patologia distorsiva del rachide cervicale, corrispondenti alle prime tre gradualità dell’evento vulnerante, è noto che tali effetti lesivi provocano spesso dei problemi sia sintomatologici che clinico-funzionali certamente importanti; infatti, escludendo quelli di 1° grado, questi eventi traumatici determinano delle micro-lesioni delle parti molli e delle parziali lacerazioni di fibre muscolari che producono nel contesto dei tessuti capsulo e teno-mio-legamentosi della regione nucale la formazione di micro-emorragie, spesso con tendenza evolutiva, instaurando complesse sindromi con una variabilità ed un polimorfismo clinico difficilmente riscontrabili in altre patologie traumatiche.

Colpo di frusta: sintomatologia Facendo un escursus delle manifestazioni cliniche di minor gravità che si possono verificare a seguito di un colpo di frusta cervicale, si riscontra:

–La cervicalgia o la cervico-brachialgia 
Dolore più o meno violento localizzato alla regione nucale, dovuto ad alterazioni dell’apparato muscolare del rachide cervicale a seguito dell’azione lesiva di movimenti incongrui o abnormi sulle stesse strutture distrettuali.

-Quando a seguito dell’impatto traumatico vi è il coinvolgimento anche del complesso disco-radicolare, ovvero l’interessamento anche delle radici di uno o più nervi spinali in sede foraminale, allora subentra l’irradiazione algica alla spalla, al braccio ed alla mano corrispondente in genere monolaterale, a volte bilateralmente.

-Sono associate clinicamente limitazione funzionale del collo e turbe sensitivo-motorie mono/bilaterali agli arti superiori.

-La sindrome spalla – mano 
Dovuta all’azione riflessa ad efferenza simpatica instaurata da una causa distrattivo – irritativa post-traumatica di fibre del simpatico cervicale afferenti al midollo (algo-distrofia simpatica dell’arto superiore).

-La sindrome degli scaleni
 In seguito ad un insulto traumatico con iperestensione acuta del collo si può determinare uno spasmo dei muscoli scaleni con insorgenza di alcune specifiche situazioni cliniche dovute agli stretti rapporti anatomici esistenti in prossimità dello sterno, tra la 1° costa con l’arteria succlavia ed il plesso brachiale, che decorrono nell’angolo costo-scalenico. -Si potrà determinare o

-una sindrome caratterizzata da un corteo sintomatologico innescato dalla trazione – compressione di questo fascio vascolo-nervoso. I disturbi sono contraddistinti dall’intorpidimento di tutto l’arto superiore con alterazioni della sensibilità al braccio ed alla mano, dalla riduzione della forza e della motilità della mano, da ipostenia dell’arto superiore.

– Una sindrome caratterizzata invece dalla irritazione – compressione della radice nervosa di C5 che attraversando il tessuto muscolare forma il nervo scapolare dorsale, determinando dolore alla regione scapolo-vertebrale, localizzato principalmente all’angolo supero-interno della scapola.

• La sindrome vertiginoso-posturale
• Caratterizzata da vertigini, spesso di tipo soggettivo con instabilità posturale, acufeni ed ipoacusie dovute a deficit del sistema vestibolare periferico. Si distingue una sindrome vestibolare precoce o immediata da colpo di frusta, quella cioè che si instaura nell’immediatezza del trauma e persiste per 1-2 mesi e quella “tardiva“ presente a distanza dall’evento lesivo, oltre i 5/6 mesi.
• La sindrome del simpatico cervicale 
Contraddistinta da un corteo di sintomi che vanno dalla nausea al vomito, dalle turbe del sonno, alle turbe dell’attenzione e della concentrazione, dalle alterazioni del tono dell’umore ai segni di labilità vasomotoria.
• Le turbe visive
In relazione ad un trauma cervicale di modeste entità, non è raro che si possano riscontrare, a seguito della compromissione del Sistema Simpatico Cervicale, quadri clinici che possono da semplici, come gli scotomi e/o un‘anisocoria, arrivare a manifestazioni ben più complesse come la Sindrome di Claude-Bernard-Horner, causata da lesione dei gangli cervicali, dei rami comunicanti del simpatico cervicale o del centro cilio-spinale.
• La sindrome cefalalgica 
Descritte per la prima volta nel 1968 e poi codificate nel 1976 e nel 1981 dall’Autore francese R. Maigne, le cefalee cervicogenetiche rappresentano un’altra patologia secondaria ad un colpo di frusta cervicale e sono classificabili secondo la frequenza della distribuzione topografica algica in:
• Sovraorbitarie 67%
• Occipitali 20%
• Occipito – sovraorbitarie 8%
• Occipito – Temporo- Mascellari 5%
• Queste sindromi cefalalgiche in genere unilaterali, si caratterizzano per la loro peculiarità semeiologica che le differenzia dalle altre forme di cefalea.
• Infatti dal punto di vista semeiologico sono contraddistinte dal dolore articolare posteriore evocato dalla digitopressione in corrispondenza delle faccette articolari C2/C3 dello stesso lato della sintomatologia – segno univoco e caratteristico di questi tipi di cefalea -, innescato sotto l’aspetto fisiopatologico dal riflesso dell’insieme delle perturbazioni meccaniche che un trauma distorsivo spesso determina a livello del rachide cervicale superiore.
• Il segno “del sopracciglio“ per la cefalea sovraorbitaria, quello della “frizione del cuoio capelluto“ per la cefalea occipitale ed il segno del “pinzamento-rotolamento dell’angolo della mandibola“ per la forma occipito-temporo-mascellare, rappresentano gli aspetti patognomonici semeiologici di tali sindromi.
• Disfunzione dell’Articolazione Temporo-mandibolare
• Considerando il complesso testa – collo – mandibola come un’ unità biomeccanica
• funzionale, un trauma distorsivo del rachide cervicale alterandone l’equilibrio
• instaura delle alterazioni morfo-funzionali dell’A.T.M. e dell’apparato stomatognatico.
• Le alterazioni stomatognatiche possono avvenire con un meccanismo traumatico diretto che provoca la dislocazione antero – inferiore del complesso disco – condilo delle A.T.M., con eventuali lacerazioni legamentose, o con delle modalità indirette che riconoscono nell’ipertono della muscolatura cranio – cervico – mandibolare il responsabile della distorsione posturale cranio – mandibolare.
• Clinicamente sono riferiti rumori articolari ed artralgie delle T.M., sia spontanee che aggravate dai movimenti, limitazione o impedimento funzionale dell’apertura della bocca, dell’attività masticatoria e della deglutizione.
• La sintomatologia a livello delle A.T.M. insorge, in genere, in maniera subdola ed a volte si evidenzia a tanta distanza di tempo dal trauma, da renderne difficoltoso il nesso esistente con l’evento lesivo.

Colpo di frusta: indagini diagnotiche

Molteplici sono gli accertamenti clinici e diagnostici strumentali che occorre eseguire; alcuni di routine, altri dipendenti dall’entità e dalla manifestazione clinica delle varie sindromi presenti sia nell’immediatezza che a distanza dall’evento traumatico:

• Esame radiografico statico nelle tre proiezioni ortogonali ed eventualmente nelle proiezioni dinamiche per le prove di funzionalità del rachide cervicale, da eseguire in flesso-estensione forzata.
• Ecografia dei muscoli lunghi del collo
• Ecodoppler delle arterie vertebrali
• Esame cocleo-vestibolare
• Esame stabilometrico
• Esame elettronistagmografico
• Esame elettromiografico
• a.c. e R.m.n.

Colpo di frusta: approccio terapeutico Il trattamento del colpo di frusta sarà focalizzato a livello del distretto  cranio-cervico-oculare e cranio-cervico-mandibolare.

Nel caso di una sintomatologia come mal di testa, vertigini, difficoltà di concentrazione e sbandamenti andremo a trattare :

-il distretto C0-C1- C1-C2,

-il sistema cranio oculare che è fondamentale per quanto riguarda il controllo dell’equilibrio e dell’orientamento posturale della testa e collo. Molto spesso gli occhi sono generatori o contribuiscono a peggiorare mal di testa, problematiche di equilibrio e mandibolari.

-il sistema cranio –mandibolare in quanto il trauma diretto sulla mandibola e il serraggio forte prima e durante l’impatto, può comportare dolore sulla mandibola, mal di testa e problematiche di equilibrio.

Nel caso il paziente presentasse dolore solamente nei movimenti del collo il trattamento sarà concentrato a livello della cervicale bassa, dorso e spalle andando a sbloccare le vertebre che vanno da c3ac7,le densificazioni miofasciali che si sono create con l’impatto e a decontrarre la muscolatura del collo.