All’interno del ginocchio ci sono due legamenti che uniscono tibia e femore. Sono denominati legamenti crociati perché si incrociano al centro dell’articolazione e sono distinti in legamento crociato anteriore (LCA) e legamento crociato posteriore (LCP). Tali legamenti hanno la funzione di limitare il movimento della tibia rispetto al femore e formano il cosiddetto “pivot centrale” (centro di rotazione) del ginocchio, struttura fondamentale nel garantire la stabilità dell’articolazione.

Come si rompe il legamento crociato anteriore?
La lesione del LCA è dovuta ad una distorsione importante del ginocchio, molto frequente specie in chi pratica sport di contatto come il calcio, lo sci, il volley e il basket. È di comune riscontro anche nella traumatologia stradale, specialmente tra i motociclisti (traumi da caduta).

Sintomi e diagnosi
I sintomi possono variare in modo significativo da paziente a paziente; il quadro tipico è caratterizzato da dolore intenso, gonfiore marcato che insorge rapidamente e sensazione di cedimento/instabilità con importante limitazione funzionale.

La diagnosi si basa sull’esame clinico che si avvale di opportuni test per valutare la stabilità passiva del ginocchio. Il più delle volte si richiede una risonanza magnetica (RMN) per valutare anche eventuali lesioni associate a carico dei menischi, dei legamenti collaterali e della cartilagine.

Recentemente, presso il Laboratorio di Biomeccanica dell’Istituto Ortopedico Rizzoli sono stati sviluppati dei sistemi elettronici che consentono di quantificare la stabilità del ginocchio con precisione. Questi sistemi permettono una diagnosi accurata di rottura di LCA anche nei casi dubbi (lesioni parziali e recidiva di instabilità dopo precedente ricostruzione chirurgica).

 

Terapia: ricostruzione chirurgica di LCA
La scelta sul tipo di terapia da seguire (conservativa o chirurgica) è complessa e deve tener conto di numerosi elementi: età del paziente, grado di instabilità, presenza o meno di lesioni associate (lesione del menisco, della cartilagine o di altri legamenti) e livello di attività sportiva. La lesione di LCA nei giovani e negli sportivi pone in genere una indicazione alla terapia chirurgica. Nel caso in cui non si proceda alla ricostruzione, si consiglia al paziente l’astensione dalle attività sportive o di attività lavorative/ricreative pesanti, che facendo accumulare nuovi traumi possono portare il ginocchio a sviluppare artrosi.
Le tecniche chirurgiche utilizzate più frequentemente sono sostanzialmente 3:

Nella maggior parte dei casi si procede a un prelievo tendineo “autologo” (cioè dal paziente stesso). La ricostruzione con ST e GR è ormai la più diffusa, prevede l’utilizzo dei tendini di due muscoli della coscia che vengono poi fatti passare attraverso un tunnel osseo in articolazione.

La ricostruzione con allograft viene utilizzata solitamente in caso di interventi di revisione o in caso di ricostruzione di più legamenti allo stesso tempo.

Per la prima volta in Italia è stato sperimentato presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli l’utilizzo di tendini xenograft umanizzati, tendini di derivazione animale modificati per essere utilizzati nell’uomo senza necessità di assumere farmaci anti-rigetto. Il loro utilizzo è ancora sperimentale come prima ricostruzione di LCA, ma è stato approvato per gli interventi di revisione.

L’intervento è effettuato in artroscopia (con tecnica mini-invasiva, senza “aprire” l’articolazione ma lavorando attraverso fori e con l’utilizzo di una telecamera.

L’utilizzo della Chirurgia Computer Assistita e la lunga esperienza clinica nel campo della chirurgia ricostruttiva legamentosa del ginocchio ci hanno consentito di sviluppare tecniche chirurgiche innovative, in grado di garantire un buon controllo delle rotazioni del ginocchio, con un’ottima efficacia nel lungo termine. L’obiettivo è la ripresa completa della funzionalità del ginocchio, con ritorno all’attività sportiva amatoriale o professionistica.

Riabilitazione Post Chirurgica
La riabilitazione post chirurgica può essere divisa in fasi:

 

Prima Fase

La riabilitazione post intervento di ricostruzione del LCA riveste un ruolo molto importante e va iniziata fin da subito, nelle prime ore dell’immediato post operatorio. Questa comprende non solo una batteria di esercizi per il recupero articolare e muscolare ma anche, e soprattutto, l’educazione del paziente alla corretta gestione del ginocchio nelle diverse attività della vita quotidiana.

Il ginocchio, a seconda della scelta del chirurgo, può venir “protetto” o meno da una ginocchiera articolata, fissata in completa estensione (per alcuni giorni) o con un range articolare tra 0° e 90°.

Per la deambulazione vengono prescritte la stampelle. Il carico parziale sull’arto operato può iniziare dal giorno seguente all’intervento, sempre utilizzando le stampelle (e ginocchiera ove prescritta), eseguendo il corretto movimento deambulatorio (completa estensione contraendo attivamente la muscolatura della coscia con movimento di attacco del tallone al suolo). I tempi di utilizzo delle canadesi per la deambulazione dipendono dalle indicazioni del chirurgo, dalla capacità di controllo muscolare dell’arto operato e dall’utilizzo o meno della ginocchiera.

Già dopo qualche ora dall’intervento si possono iniziare alcuni esercizi attivi e passivi per recuperare / mantenere l’articolarità del ginocchio, per recuperare il controllo neuromuscolare (specie a livello del Quadricipite Femorale, muscolo che per primo viene inibito dall’intervento) e per favorire il drenaggio dell’arto. Ovviamente sarà il chirurgo a tarare le indicazioni in base al tipo di intervento.

Sarà fondamentale recuperare fin da subito la completa estensione del ginocchio al fine di ottenere il prerequisito fondamentale per un cammino corretto e per evitare l’insorgenza di rigidità articolari. Il recupero della flessione deve anch’esso essere iniziato fin da subito, ma non è necessario forzare il raggiungimento dei gradi estremi: un recupero dei primi 90° (specie nella ricostruzione con trapianto da Gracile e Semitendinoso e allograft), se si è iniziato subito il programma riabilitativo, si ottiene abbastanza velocemente (primi 2-4 giorni).

Nel primo periodo è sconsigliato il mantenimento prolungato del ginocchio nella stessa posizione (seduti o in piedi) poiché favorisce il gonfiore dell’articolazione. E’ quindi importante eseguire durante la giornata gli esercizi di mobilità articolare con la regola del “poco ma spesso” intervallati dall’applicazione della borsa di ghiaccio per circa 5 minuti.

 

Obiettivi riabilitativi della 1a fase:

 

Seconda fase

In questa fase, in assenza di complicanze o diverse indicazioni, il paziente è in grado di camminare autonomamente, con buona tecnica ed è completamente svezzato dalla necessità di canadesi e tutore. Le più semplici attività della vita quotidiana possono venir riprese, senza sovraccaricare il ginocchio ma per brevi periodi (esempio guidare l’automobile per piccoli tratti). Oltre al cammino, ad esempio, viene rieducato il gesto del salire e scendere le scale, sempre curando la corretta cinematica dell’arto inferiore.

Gli esercizi proposti in questa fase hanno l’obiettivo di mantenere/recuperare l’articolarità (soprattutto in flessione, perchè l’estensione dovrebbe essere già completa), e di incrementare la capacità di reclutamento muscolare in un’ottica di controllo della corretta cinematica del movimento e aumento della capacità propriocettiva.

Gli esercizi di controllo del movimento, di stabilità articolare dinamica vengono proposti in situazioni progressivamente più complesse e funzionali.

A seconda del tipo di lavoro svolto e delle diverse necessità , in queste settimane l’attività lavorativa può essere ripresa. Il nostro consiglio è quello di non iniziare da subito con l’orario completo, specie se si è costretti a mantenere una posizione statica prolungata (sia seduta che eretta) o camminare per lunghi tratti.

Sono controindicate quelle attività lavorative che per carichi, richieste funzionali o pericolo potenziale sono paragonabili ad un’attività sportiva (es. vigile del fuoco, muratore…).

 

Obiettivi riabilitativi della 2a fase:

 

Terza fase
Per intraprendere il programma riabilitativo della terza fase è necessario raggiungere dei prerequisiti fondamentali:

 

Va evidenziato il fatto che per iniziare in totale sicurezza un programma di allenamento tecnico-sportivo è fondamentale aver raggiunto quei prerequisiti, dato che, sempre in un’ottica di massimo controllo e stabilità articolare nel training saranno enfatizzate le componenti di forza e resistenza muscolare.

L’introduzione dei gesti a basso e medio impatto, come la corsa, necessitano di una cinematica il più corretta possibile con il supporto di una muscolatura adeguata, sia dal punto di vista del timing e sequenze di attivazione sia dal punto di vista della forza.

Progressivamente negli esercizi viene introdotta la velocità nelle sue componenti più semplici, per esercitare la capacità di controllo dell’arto inferiore in un contesto sempre più vicino alla richiesta sportiva.

Nella fase successiva saranno dominanti le richieste di controllo e stabilità durante le fasi di accelerazione, decelerazione, spinta e ammortizzamento quindi, in queste settimane, vengono introdotti gli esercizi propedeutici.

 

Obiettivi riabilitativi della 3a fase:

 

Quarta fase
Requisiti necessari per l’inizio del riallenamento sportivo:

 

Per il passaggio a questa fase ci sono due condizioni fondamentali e indispensabili:

 

L’attesa della maturazione dell’impianto è fondamentale per avere una ragionevole garanzia di un’iniziale buona stabilità passiva.

Questa fase può essere considerata un ponte tra la rieducazione motoria di base e l’allenamento sportivo vero e proprio, in quanto si passa dalla gestualità atletica di base alle proposte più complesse e vicine al gesto tecnico (per esempio dalla corsa lineare ai cambi di direzione).

Dall’iniziale rieducazione della fase di spinta si passa ora alla richiesta del controllo durante l’accelerazione, la decelerazione, il salto e l’ammortizzamento nell’atterraggio.

Continua naturalmente l’allenamento della forza aumentando i carichi e il coefficiente propriocettivo nell’esecuzione dell’esercizio stesso.

 

Obiettivi generali della 4a fase:

 

A questi obiettivi vanno aggiunti gli obiettivi specifici che emergeranno durante tutto il periodo del trattamento e dalle necessità specifiche di ogni paziente