La nevralgia del pudendo (PN) è la componente del dolore della sindrome del pudendo causata dalla neuropatia del pudendo.
La nevralgia del pudendo (PN) è la componente del dolore della sindrome del pudendo causata dalla neuropatia del pudendo. La neuropatia pudendo colpisce entrambi i sessi e si verifica nei bambini a causa di anomalie congenite nella via nervosa. È comunemente un processo bilaterale. Il caratteristico dolore perineale aggravato dalla posizione seduta è presente in oltre il 50% dei pazienti. Il nervo pudendo è un nervo misto con funzioni sensoriali, motorie e autonome. Di conseguenza, l’infiammazione o la lesione del nervo può anche provocare disfunzioni della vescica, dell’intestino, sessuali e del sistema autonomo. Il nervo pudendo è generalmente composto da fibre provenienti dalle radici nervose di S2, 3 e 4.
Il nervo viaggia anteriormente al muscolo piriforme, quindi passa tra i legamenti sacrotuberoso e sacrospinoso, che sono analoghi a un “morsetto” o “artiglio di aragosta”, “pizzicando” o urtando il nervo. Dopo aver lasciato questo sito, il nervo viaggia attraverso il canale pudendo (canale di Alcock) e si divide nel nervo perineale, nel nervo dorsale del pene o del clitoride e nel nervo rettale inferiore. Molte variazioni nella struttura del nervo sono state notate durante interventi chirurgici o dissezioni anatomiche. Il rimodellamento osseo nel bacino si verifica comunemente ed è correlato all’uso ripetitivo dei muscoli del pavimento pelvico, che si traduce in cambiamenti nella colonna ischiatica e nell’angolo laterale inferiore dell’osso sacro. Quando la neuropatia pudendo non trattata progredisce da sintomi minori, che spesso iniziano con disturbi alla vescica, e progredisce gradualmente man mano che il danno nervoso continua. Un forte dolore può verificarsi in molti siti e può essere confuso con malattie morfologiche/d’organo, ad esempio le donne con dolore pelvico riferiscono comunemente dolore alle ovaie, alla vagina, all’utero o alla vescica. Questi sintomi possono essere causati da sindromi dolorose genitourinarie viscerali ma possono anche essere causati da disturbi muscoloscheletrici dell’addome e del bacino. La comprensione dei fattori neuroanatomici e muscoloscheletrici che possono contribuire al dolore genito-urinario è importante per la valutazione e la gestione.
Quali tipologie di persone sono più soggette ?
- Lavoratori costretti ad assumere posizioni sedute per molte ore (impiegati, sarte, pianisti, ecc…)
- Sportivi in cui è richiesta una flessione ripetitiva dell’anca (corridori, ciclisti, sollevatori di pesi)
- Soggetti che hanno subìto traumi e incidenti diretti o che abbiano subìto un intervento di chirurgia pelvica (interventi di riparazione con utilizzo di reti per prolassi viscerali)
- Soggetti che hanno subìto interventi di radioterapia per tumori uro-ginecologici
- Soggetti con lesioni metastatiche della via nervosa o infezioni da herpes simplex (cause molto più rare)
- Donne che hanno affrontato un parto naturale
- I soggetti con una forte componente di stress possono incorrere più facilmente in un peggioramento della sintomatologia.
Quali posso essere le cause?
Si possono differenziare quattro tipologie di nevralgie del nervo pudendo, in relazione al sito di intrappolamento del nervo:
TIPO 1: intrappolamento al di sotto del muscolo piriforme, a livello della grande incisura ischiatica
TIPO 2: intrappolamento tra i legamenti sacrotuberoso e sacrospinoso
TIPO 3: intrappolamento nel canale di Alcock (una struttura tubulare delimitata medialmente dal margine ischiatico e lateralmente dal canale inguinale)
TIPO 4: intrappolamento dei rami terminali (il ramo rettale inferiore, il ramo perineale e il nervo sensitivo dorsale del pene o del clitoride).(5)
Diagnosi differenziale
- Infezioni cutanee nelle aree dermatomeriche interessate dal nervo pudendo
- Lesioni del plesso nervoso sacrale
- Prostatite
- Cistite interstiziale
- Neuropatie del territorio ileoipogastrico e ileoinguinale
- Neuropatie toraco-lombari
- Compressione causata da tumori o metastasi
- Edema del muscolo otturatore interno
Come esordisce di solito?
L’esordio della nevralgia del pudendo è graduale, a meno che non ci sia stato un trauma acuto. Generalmente il/la paziente lamenta un dolore che è minore al mattino e cresce gradualmente durante la giornata, raggiungendo il picco alla sera. In oltre il 50% dei pazienti il dolore è esacerbato dalla posizione seduta, alleviato dalla posizione eretta o quando si è sdraiati; è prevalente su un lato.
Nello specifico il paziente può lamentare:
Iperalgesia (Bruciore, dolore lancinante, scosse elettriche)
Ipoalgesia (anestesia, formicolio)
Allodinia (sensazione di essere a contatto con corpi estranei)
Tali sensazioni possono essere frutto di una sensibilizzazione centrale nel paziente e possono irradiarsi a strutture quali: vulva, vagina, clitoride, perineo e retto nelle donne; glande, scroto, perineo e retto negli uomini. Inoltre possono irradiarsi alle strutture del coccige, polpaccio e piede.
Altri sintomi che il paziente può lamentare sono legati alla sfera uro-genitale e ginecologica come:
- Alterazione della minzione
- Sintomi che mimano una cistite interstiziale
- Eiaculazione dolorosa
- Orgasmi notturni dolorosi
- Eccitazione persistente
- Dispareunia (dolore durante o dopo i rapporti sessuali)
- Impotenza maschile
- Vulvodinia
- Incontinenza fecale
Esame obiettivo e valutazione
Poiché non esistevano test diagnostici specifici per identificare la nevralgia/sindrome del nervo pudendo, sono stati ideati dei criteri di inclusione ed esclusione dal Dottor Roger Robert denominati ‘criteri di Nantes‘ (2006). Questi criteri hanno l’obiettivo di facilitare il percorso diagnostico e quindi, di cura, della nevralgia del pudendo.
Il dolore è correlato alla distribuzione anatomica del nervo pudendo: può essere superficiale o profondo nei territori vulvovaginale, anorettale e della porzione distale dell’uretra.
Il dolore è presente prevalentemente in posizione seduta perché il nervo è compresso contro le strutture legamentose dure.
Il dolore non è presente durante le ore notturne anche se molti pazienti possono avere difficoltà nell’addormentarsi.
Non vi è una perdita della sensibilità: se così fosse si parlerebbe di una lesione della radice sacrale.
Il dolore si riduce con un blocco del nervo pudendo (criterio poco specifico poiché qualsiasi patologia perineale diversa dall’intrappolamento può dare dolore nel territorio del nervo pudendo)
Trattamento
Il trattamento della nevralgia del pudendo è relativa all’entità della problematica. Esso consisterà in:
- Educazione del paziente: educare il paziente ad adottare strategie durante le attività quotidiane o le attività sportive che possano ridurre la sintomatologia
- Terapia farmacologica: farmaci analgesici, miorilassanti
- Neuromodulazione: stimolazione del nervo pudendo attraverso l’utilizzo di uno stimolatore nella fossa ischioanale
- Radiofrequenza pulsata: tecnica di neuromodulazione attraverso l’utilizzo di frequenze elettromagnetiche.
- Chirurgia decompressiva (miglior outcomes clinici): elimina la causa della compressione nervosa attraverso diverse vie d’accesso chirurgico quali la via transperineale, transgluteale, transischiorettale e laparoscopica.
- Riabilitazione del pavimento pelvico
Nello specifico la Riabilitazione si servirà di tecniche quali:
-Trattamento dei punti di intrappolamento del nervo mediante la Manipolazione Fasciale metodo stecco.
-Tecniche di rilassamento miofasciale
-Tecniche PNF (Proprioceptive Neuromuscolar Facilitation);
-TENS (Stimolazione Transcutanea Elettrica del nervo): si è visto che i migliori outcomes clinici sono stati raggiunti unendo i trattamenti sopralencati alla
-Manovre interne di Miofascial Release.
Prognosi
Il trattamento della nevralgia del pudendo può migliorare molto la qualità della vita del paziente perché permette di alleviare e ridurre la sintomatologia.
Il successo di un trattamento dipende sicuramente da vari fattori:
La presenza di sensibilizzazione centrale nel paziente;
Il grado della compressione o lesione del nervo;
Eventuali neuropatie concomitanti.
Si è visto quanto fosse incisivo riprendere le attività quotidiane e sportive con gradualità; un paziente poco compliante nel rispettare le tempistiche di guarigione potrebbe avere una recidiva della sintomatologia.
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